Kompetansenivå
Selvstendig kunne = høyeste ferdighetsnivå
Hva handler læringsmålet om?
Oppfølging av pasienter med kronisk sykdom innebærer både å ha god kunnskap om kroniske sykdommer, samtidig som oppfølgingen må tilpasses pasientens livssituasjon og ressurser. For å klare dette må legen kunne bruke evidensbaserte retningslinjer sammen med klinisk skjønn, og sammen med pasienten sette realistiske mål. Dette krever god kommunikasjon med pasienten og eventuelle pårørende. Ved behov skal legen utarbeide en oppfølgingsplan basert på pasientens diagnose, sykdomsutvikling, livssituasjon og pasientens egne ønsker. Planen må revideres jevnlig og justeres ved behov for endringer. Målet er å gi pasienten tilpasset og helhetlig oppfølging som fremmer mestring og livskvalitet.
Tips til samtale og refleksjon i individuell veiledning
Hvilke rutiner har du for å følge opp pasienter med diabetes type 2, KOLS, astma og hypertensjon? Har dere felles rutiner for oppfølging på arbeidsplassen?
Hvordan involverer du annet helsepersonell i oppfølgingen av pasienter med kroniske sykdommer?
Hvordan bruker du strukturerte verktøy, som for eksempel NOKLUS-skjema og Medrave, i din oppfølging av kroniske sykdommer?
Reflekter over begrepet time needed to treat. Hvordan tas det hensyn til i retningslinjene du bruker for å følge opp vanlige kroniske sykdommer? Hvis det ikke er samsvar mellom retningslinjer og tid du opplever du har til oppfølging, hvordan håndterer du det?
Hvordan kartlegger du pasientens mål og motivasjon når du planlegger oppfølging av kronisk sykdom?
Hva kan årsakene være hvis pasienten ikke følger anbefalt behandling? Hvordan følger du det opp?
Hvordan sikrer du kontinuitet i oppfølgingen når du ikke selv er tilgjengelig?
Hva gjør du konkret for å nå pasientgrupper som har dårlig digital helsekompetanse eller svak tilknytning til helsetjenesten?
Hvordan bør ansvaret fordeles mellom legen og pasient for å sikre oppfølging til rett tid? Hva er pasientens eget ansvar? Hva er legens ansvar? Hvordan sikrer du at svake etterspørrere får god nok oppfølging?
Beskriv en konkret situasjon der du måtte justere behandlingen av en pasient med kronisk sykdom på bakgrunn av endret sykdomsbilde.
Har du laget skriftlige individuelle oppfølgingsplaner sammen med pasienter, og har det i så fall vært nyttig? Reflekter over andre pasienter du kan lage oppfølgingsplaner til.
Kan du på noen måte automatisere oppfølging av kroniske pasienter i ditt journalsystem? Hvilke fordeler og ulemper kan dette ha?
Kasuistikker til diskusjon
En 55 år gammel kvinne med KOLS har nylig mistet jobben og bor alene. Du har fulgt henne jevnlig, men hun har begynt å utebli fra timer. Hun ringer nå og ber om "bare en ny resept."
- Hvordan vurderer du hennes behandlingsbehov nå?
- Hvordan balanserer du mellom praktisk hjelp, medikamentell behandling og mer helhetlig oppfølging?
En 84 år gammel mann kommer til sin årlige diabeteskontroll. Han er sprek for alderen, har ingen symptomer fra sykdom og har god livskvalitet. I tillegg til diabetes har han kronisk nyresykdom grad 3 og velbehandlet hypertensjon. Han har ikke hatt medisinendringer på 8 år. Du skal til å bestille blod- og urinprøvepakken "Årskontroll diabetes", men velger å tenke deg om.
- Hvilke undersøkelser velger du å gjøre under konsultasjonen, og hvilke og biokjemiske undersøkelser synes du er riktig å gjennomføre hos denne pasienten?
De syv legeroller
Hvilke legeroller berører dette læringsmålet? Hvilken rolle opplever du mest utfordrende, og hvorfor?
Ressurser
Først publisert: 02.07.2025 Sist oppdatert: 03.07.2025